ホープサポーター申込フォーム

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皆様よりお預かりした個人情報は、当団体の活動のためのみに使用し、適切な管理を行います。
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※お申し込みいただいた方にはもれなく景品をプレゼント致します。※景品は予告無く変更となる場合があります。

個人/団体	個人団体
団体名/企業名
団体の種類
決算月	決算月のご記入をお願いいたします。決算月の次月に1年分の領収書をお送りいたします。
担当者　役職
お名前	姓名（漢字）
フリガナ	姓名（全角カタカナ）
性別	男女
住所	郵便番号（半角数字）※ハイフン不要
	都道府県
	市・区・町・村・番地
	アパート・マンション・ビル名
お電話番号	- - （半角数字）
メールアドレス	（半角英数字）
メールアドレス確認用	（半角英数字）
お支払い方法
支援額	1,000円／月　 2,000円／月　 3,000円／月　 5,000円／月
メールによる情報配信	希望する　　希望しない
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